Le 100% santé ou reste à charge 0 : quels impacts sur vos régimes ?

C’était une des promesses de campagne du Gouvernement, le 100% santé, autrement dit reste à charge zéro. Il est bel et bien acté : le décret modifiant le cahier des charges du contrat responsable est paru au Journal officiel le 12 janvier 2019.

L’objectif de cette réforme : supprimer le reste à charge des ménages sur certaines prothèses dentaires, aides auditives et équipements optiques en vue de diminuer le renoncement aux soins pour des raisons financières sur ces postes.

Découvrez les détails de cette réforme et son calendrier.

Anticiper l'arrivée de la réforme et la mise en conformité des régimes :

Soyez prêt à modifier si nécessaire les régimes de frais de santé obligatoires, vous trouverez ci-dessous le calendrier de la réforme :

Entrée en vigueur des nouvelles règles issues du décret :

  • Le 1er janvier 2020 pour l’optique et le dentaire
     
  • Le 1er janvier 2021 pour l’audiologie

Les actes fondateurs des régimes frais de santé des entreprises devront être vérifiés, voire modifiés avant le 1er janvier 2020 afin qu’ils soient en conformité avec les nouvelles règles.

100% Santé : les impacts de la réforme sur le poste optique

1-Deux classes d’équipement (on entend par équipement les verres et la monture) :

  • Classe A « Reste à charge zéro » : les dispositifs sont obligatoirement intégralement pris en charge par l’AMO (Assurance Maladie Obligatoire) et l’AMC  (Assurance Maladie Complémentaire) dans le cadre des contrats responsables
     
  • Classe B « tarifs libres » : la prise en charge de ces équipements est partielle (possible reste à charge) et facultative au-delà du ticket modérateur pour l’AMC au titre des contrats responsables

A noter : les opticiens auront l’obligation de présenter au moins une gamme de montures « reste à charge zéro » de 35 modèles pour adultes et 20 modèles pour enfants.

2-Fréquence de renouvellement :

  • Renouvellement tous les 2 ans maximum pour les adultes
     
  • Renouvellement possible tous les ans pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue (telle que définie par la LPP, Liste des Produits et Prestations) ainsi que dans d’autres cas précisés par la LPP

3-Evolution des plafonds de remboursement des contrats responsables pour les équipements de classe B :

  • Prise en charge de la monture au sein de l’équipement limité à 100 €
     
  • Baisse des plafonds de prise en charge des équipements à hauteur de la baisse du plafond de la monture (-50 €)
     
  • Prise en charge de l’AMO inclue dans les planchers et plafonds
     
  • Redéfinition de l’âge limite pour les enfants : 16 ans au lieu de 18 ans

De plus, il est possible de panacher les classes sur un même équipement : par exemple choisir des verres de classes A avec une monture de classe B.

En outre, les bases de remboursement des équipements optiques sont identiques pour les adultes et les enfants.

100% Santé : les impacts de la réforme sur le poste audiologie

1-Deux classes d’équipement

  • Classe I « Reste à charge zéro » : Les équipements sont intégralement pris en charge par l’AMO et l’AMC dans le cadre des contrats responsables
     
  • Classe II « tarifs libres » : Les équipements sont partiellement pris en charge par l’AMO et l’AMC (reste à charge possible).  La prise en charge par les contrats responsables au-delà du Ticket Modérateur est facultative. Si une telle prise en charge est prévue, le plafond de remboursement est de 1700 € par oreille, remboursement de l’AMO compris.

Le panier de soins prévoit aussi une nouvelle prestation de suivi pour le réglage et l’adaptation des audioprothèse.

Le renouvellement de l’équipement, qu’elle que soit sa classe, est possible tous les 4 ans.

2-Doublement progressif de la base de remboursement et baisse du prix limite de vente d’ici 2021

100% Santé : les impacts de la réforme sur le poste dentaire

3 paniers de soins prévus :

Panier reste à charge zéro :

  • Obligation de prise en charge intégrale par l’intervention combinée de l’AMO et de l’AMC au titre des contrats responsables
     
  • Application d’honoraires limites de facturation pour l’ensemble des actes composant le panier et augmentation de la base de remboursement pour certains d’entre eux

Panier à reste à charge maîtrisé :

  • Application d’honoraires limites de facturation
     
  • Augmentation de la base de remboursement des couronnes
     
  • Baisse de la base de remboursement des Inlay Core (dents sur pivot)
     
  • Pas d’obligation de prise en charge au-delà du Ticket Modérateur par l’AMC au titre des contrats responsables
     

Panier à tarifs libres :

  • Pas d’obligation de prise en charge au-delà du Ticket Modérateur par l’AMC au titre des contrats responsables

Notez que les professionnels de santé des trois secteurs auront désormais l’obligation de réaliser un devis comportant au moins un équipement appartenant au panier « reste à charge zéro »
 

Toutefois, si le panier « reste à charge zéro » sera systématiquement proposé, il sera toujours possible pour les adhérents d’opter pour des équipements ou prestations relevant des paniers dits « à tarifs libres » ou « tarifs maîtrisés ».
 

Par ailleurs, les professionnels de santé et les distributeurs auront l’obligation de remettre un questionnaire permettant l’évaluation de la satisfaction des assurés.

Le 100% santé, une réforme à suivre :

Nous pouvons déjà envisager deux impacts majeurs :

  • Une standardisation encore plus forte des couvertures avec une moindre personnalisation des garanties
     
  • Une renégociation des conventions et accords collectifs de branches professionnelles et d’entreprises par les partenaires sociaux

Les nouveautés en matière de prévention hors réforme des contrats responsables :

  • Création de 3 nouvelles consultations du médecin traitant ou scolaire destinées aux jeunes de 8-9 ans, 11-13 ans et 15-16 ans avec une prise en charge à 100%
     
  • Mise en place d’un examen MT’dents obligatoire pour les enfants de 3 ans afin de renforcer la prévention bucco-dentaire et ainsi diminuer le recours aux soins prothétiques
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