Complémentaire santé : comment conseiller le dirigeant d’entreprise ?

Dans un contexte social législatif en perpétuelle évolution, nous avons conçu cet article pour vous permettre de conseiller au quotidien les dirigeants dans leur démarche de protection sociale en santé. Découvrez nos conseils pour accompagner  les entreprises à choisir un contrat de santé collective adapté aux besoins de leurs salariés.  Vous trouverez aussi  dans cet article un rappel des obligations à respecter, des informations sur les postes de soins à comparer et les niveaux de garanties à choisir.

Qu’est-ce que la complémentaire santé en entreprise ?

1- La complémentaire santé 

La complémentaire santé complète partiellement ou en totalité, les remboursements pris en charge par l’Assurance maladie. Elle complète aussi les prestations non remboursées par l’Assurance maladie, (comme l’ostéopathie par exemple) et propose des services complémentaires comme l’assistance ou des actions de prévention. 

La complémentaire santé complète les prestations de base de la Sécurité sociale.

Depuis le 1er janvier 2016 (suite à l’Accord National Interprofessionnel -ANI du 11 janvier 2013), les entreprises sont tenues de mettre en place un régime de santé collectif au profit de leurs salariés, peu importe leurs tailles, structures juridiques ou domaines d’activités. 

2- Le panier de soins  ANI

La couverture proposée doit obligatoirement contenir un socle de garanties minimales, nommé « panier de soins ». Il comprend : 

  • Le remboursement intégral du ticket modérateur (part des dépenses santé non prises en charge par l’assurance maladie) pour les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie, à l’exception des médicaments remboursés à hauteur de 35% ou 15% par l’assurance maladie, les médicaments homéopathiques ainsi que les cures thermales.
  • Le forfait journalier hospitalier : la mutuelle d’entreprise rembourse sans aucune limite de temps le forfait journalier hospitalier. Le forfait correspond aux frais d’hébergement (lit et repas), qui s’élève en 2019 à 20 euros en hôpital ou clinique privée conventionnée et à 15 euros en psychiatrie.

Suite à la réforme du 100% santé (ou « Reste à charge 0 »), amorcée par l’article 51 de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2019, le panier de soins doit prévoir le nouveau cahier des charges sur le remboursement des soins en optique, dentaire et audiologie.

La réforme prévoit l’accès aux soins sans reste à charge ou avec un reste à charge maîtrisé sur les frais de santé concernant ces postes. 

Pour en savoir plus : lire l'article sur la réforme 100% Santé

Les soins non pris en charge par le panier « 100% santé » sont couverts par le panier de soins ANI comme suit : 

  • Pour les soins dentaires prothétiques et d’orthodontie : à hauteur de 25 %  minimum, en plus des tarifs de responsabilité
  • Pour les équipements d’optique : montants forfaitaires minimums en cohérence avec la nouvelle nomenclature de ces équipements. 

Bon à savoir : L’employeur a la possibilité, s’il le souhaite, de souscrire à des garanties supérieures au  panier de soins. 

A noter ! : Les conventions collectives peuvent prévoir dans le cadre d’accords de branche, un régime obligatoire. L’entreprise qui rentre dans le champ d’application de la convention collective doit alors se conformer au minimum à ce qui est présent dans les textes.

 Le contrat collectif doit respecter le cahier des charges de l’accord de la branche. 

 

La complémentaire santé en entreprise : rappels

1- Les catégories objectives de salariés

La couverture est obligatoire pour l’ensemble des salariés, l’employeur doit définir les catégories de salariés et les garanties qui les couvrent. Les catégories sont définies de manière objective, générale et impersonnelle. 

Exemples de catégories objectives :

  • Ensemble du personnel
  • Salariés affiliés à l’AGIRC (articles 4, 4bis et 36 AGIRC)
  • Salariés non affiliés à l’AGIRC

Bon à savoir ! : Il existe des cas de dispenses d’affiliation pour les salariés souhaitant renoncer à leur droit à la complémentaire santé proposée par l’entreprise. Découvrez-les dans cet article : Mutuelle d’entreprise : Les dispenses d’affiliation pour le salarié 

A noter ! : Certains contrats proposent d’étendre la couverture aux ayants droit des salariés, à titre obligatoire ou facultatif. C’est à l’employeur de décider s’il souhaite étendre ou non la couverture. Attention, si l’accord de la branche l’impose, l’employeur doit respecter cette obligation.

2- La participation

La participation patronale, aussi appelée part employeur, doit obligatoirement être au moins égale à 50% de la cotisation. Le reste est à la charge du salarié (part salariale).

Bon à savoir ! : L’employeur peut, s’il le souhaite, décider d’augmenter son taux de prise en charge des cotisations, jusqu’à une prise en charge totale.

3- Le contrat responsable 

Le contrat responsable permet de bénéficier d’exonérations sociales et fiscales, sous conditions : respect du parcours de soins coordonnés, plafonnement du remboursement des dépassements d’honoraires de médecins non adhérents à l’OPTAM, interdiction de certains remboursements...

4- Le maintien de garanties

En cas de licenciement ou de rupture conventionnelle, le salarié bénéficie de la portabilité de ses droits : la couverture complémentaire en vigueur dans l’ancienne entreprise est maintenue à titre gratuit pendant 12 mois maximum (période égale à la durée du dernier contrat de travail).

 

Choisir une offre de complémentaire santé adaptée : point de situation de l’entreprise

Avant d’engager un comparatif entre plusieurs mutuelles ou plusieurs contrats, il faut en premier lieu établir la situation de l’entreprise. En effet, les conditions de recherche de la complémentaire santé collective pour l’entreprise seront directement influencées par sa situation :

1- L’entreprise dépend d’un accord de branche

Il est impératif de se renseigner sur les dispositions prévues par la branche : le contrat de santé collectif devra répondre au minimum aux conditions décrites dans l’accord de la branche. 

Bon à savoir ! : Découvrez les CCN pour lesquelles ADRÉA Mutuelle propose une couverture santé dédiée : Télécharger la documentation

2- L’entreprise dispose d’une couverture de santé 

Réalisez un bilan du contrat en place afin d’en connaitre les points positifs, les points négatifs et établir les attentes de l’entreprise en vue du nouveau contrat. 

Vérifiez si le contrat en place est éligible : respecte-t-il  toujours la réglementation et les dispositions de l’accord ?

Pour vous aider : Faites un diagnostic complet de la protection sociale de l’entreprise à l’aide de la checklist « protection sociale et obligations ». 

3- L’entreprise ne dispose pas de régime de santé collectif 

Engagez les démarches pour consulter différents spécialistes de la protection sociale et choisir une complémentaire santé collective rapidement. 

Depuis le 1er janvier 2016 l’entreprise doit mettre en place un régime obligatoire de complémentaire santé conforme au panier de soins ANI.

Par votre rôle d’expert, votre conseil est d’inciter votre client à respecter l’obligation et ainsi éviter à l’entreprise tout risque prudhommal. 

 

Choisir un contrat de santé collectif correspondant aux besoins de l’entreprise

Points de vigilance pour le choix de la couverture collective 

  • Moyenne d’âge des salariés
  • Charge de famille
  • Niveau moyen de revenus 
  • Ancienneté (et type d’activité dans certains cas)
  • Budget employeur / salarié
  • Délai de carence : période durant laquelle la mutuelle ne prend pas en charge les dépenses de santé : pas de remboursement pendant cette période
  • Contrat adapté aux obligations déterminé par l’accord de branche ou la convention collective
  • Contrat responsable
  • Possibilité d’améliorer ou non le régime de base grâce à des options (renforts optionnels)
  • Couverture possible des ayants droit (voir les types de compositions familiales proposés)
  • Rapport qualité/prix

Déterminer les soins à prendre en charge par la complémentaire 

Postes clés :

  • Consultations
  • Frais pharmaceutiques
  • Soins dentaires
  • Soins optiques
  • Hospitalisation

Postes complémentaires:

  • Prise en charge de la médecine douce
  • Prise en charge chambre particulière

Choisir le niveau de couverture souhaité pour chaque poste :

  • Faible
  • Moyen
  • Elevé

Etapes pour mettre en place un contrat santé 

  • Consulter un ou plusieurs assureurs
  • Echanger avec les salariés pour déterminer leurs attentes, besoins...
  • Définir les formules à proposer en fonction des différents besoins à couvrir et des contraintes financières de l’entreprise
  • Analyser les tarifs proposés
  • Etudier les avantages fiscaux et sociaux

 

Pour guider les entreprises dans le choix de leur couverture prévoyance, découvrez notre article : Aborder la prévoyance en 10 questions/réponses.

Apprenez en plus sur l’anticipation de la retraite avec notre article sur les IFC 

Pour optimiser le traitement et le suivi de votre demande
vous allez être redirigé vers le site Ameli.


OK