Contrat de mutuelle : comment sont calculés mes remboursements

Entre pourcentages et acronymes, déchiffrer son tableau de garantie demande parfois beaucoup de temps : BR, RO, FR.… nombreux sont les termes spécifiques. Pourtant, mieux comprendre son contrat de mutuelle, c’est aussi mieux comprendre ses remboursements. 

Comprendre le calcul d’un remboursement mutuelle

Plusieurs notions sont importantes pour bien comprendre le fonctionnement d’un contrat de santé et la méthode de calcul des remboursements.

Chacun des 3 « postes » qui apparaissent sur votre feuille de garantie (colonnes régime obligatoire, part mutuelle et remboursement total) vont vous permettre de comprendre comment est calculé un remboursement. Dans les 3 premiers points ci-dessous, nous détaillerons l’exemple du remboursement d’une consultation chez un généraliste à 25 €.

Avant tout, il faut comprendre que les remboursements sont exprimés en % d’un montant de référence. Et non en chiffres. Par ailleurs, les  termes Régime obligatoire, Assurance Maladie et Sécurité Sociale ont la même signification.

 

1 . La base de remboursement d’un acte médical (BR) 

 

La BR (base de remboursement) ou BRSS (Base de remboursement Sécurité Sociale) correspond au tarif de référence fixé par l’Assurance Maladie pour le remboursement d’un soin.
Prenons l’exemple d’une consultation chez le généraliste.
Pour cet acte, l’Assurance Maladie prend en compte une base de remboursement (BR) de 25 €.  Autrement dit, 25€ est la "valeur de référence" de l’acte (= 100 %).

  • Si un médecin applique un tarif de 25 € pour cette consultation, cela signifie qu’il facture sa visite à un tarif équivalent à 100% de la base de remboursement.
  • Si un médecin applique un tarif de 40 € pour la même consultation (sous-entendu avec la même base de remboursement), alors il facture sa visite à un tarif supérieur à 100% de la base de remboursement. On parle alors de dépassement d’honoraires, mais nous y reviendrons plus bas.

Vous l’aurez compris, il faut bien distinguer la base de remboursement (BR) et le tarif appliqué par le praticien.

De ce fait, lorsque l’Assurance Maladie applique un taux de remboursement de 70% BR cela signifie qu’elle vous rembourse 70% d’un montant de référence. Dans le tableau de garantie, ces 70% correspondent à la colonne régime obligatoire.

 

2 . La part du régime obligatoire 

 

La « part régime obligatoire » correspond au montant remboursé par la Sécurité Sociale en fonction de la base de remboursement.
Reprenons notre exemple : la participation de l’Assurance Maladie sur une visite chez le généraliste dont la BR est 25 € est de 70%, soit 17,50€.

La différence pourra être éventuellement être remboursée par votre contrat de mutuelle si votre garantie le prévoit.

 

3 . La part de la mutuelle 

 

La « part mutuelle », c’est le complément de remboursement qui est effectué par votre mutuelle, une fois déduite la part de la Sécurité Sociale.

Ce complément est défini par votre contrat.
Dans le cas de la visite du généraliste tarifée à 25 € :
BR = 25 € ; Montant RO (70% BR) = 17,50 € ; 30% BR = 7,50 € constitue la part mutuelle.

Parfois, le tarif appliqué par le praticien est supérieur à la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Dans ces cas-là, être couvert à 100% par la mutuelle ne signifie pas un remboursement à 100% des sommes que vous avez engagées. C’est là qu’intervient la notion de dépassement d’honoraires.

 

4 . Le dépassement d’honoraires 

 

Le dépassement d’honoraires, c’est la différence entre le tarif pratiqué par un médecin et le montant de la base de remboursement de l’Assurance Maladie (100%).
Par exemple, pour une consultation de spécialiste facturée 40 € avec une base de sécurité sociale à 25 €, le dépassement s’élève à 15 €. 

Dans le contrat, la colonne mise en évidence est celle du remboursement TOTAL, c’est-à-dire l’addition du remboursement Sécurité Sociale et de la mutuelle.

  • Si la valeur est de 100%, la garantie ne couvre que le ticket modérateur, c’est à dire les soins sans dépassements d’honoraires. C’est l’exemple de la consultation de généraliste à 25 € dont la base de remboursement est également 25 €. Le remboursement est intégral.
  • Si la valeur du remboursement total est supérieure à 100%, alors la garantie couvre également tout ou partie du dépassement d’honoraire. 

Par exemple, un médecin facture une consultation 85 € mais celle-ci a une « B.R. » 28 €. Si votre garantie prévoit un remboursement total de 190% BR, cela signifie que votre remboursement total maximal (Sécurité Sociale + mutuelle) est de 53,20 €. Soit 19,60 € pour le régime obligatoire et 33,60 € pour la mutuelle.

 

5 . Le remboursement des frais réels 

 

Il peut arriver qu’un remboursement soit exprimé en F.R. (frais réels), ce qui signifie que le remboursement par la mutuelle sera intégral, c’est à dire identique à la somme que vous avez versé. 

 

6 . Le remboursement forfaitaire

 

Dans certains cas, notamment notamment pour les remboursements en optique, dentaire et audiologie (prothèses auditives), la case mutuelle comporte une somme en euros. Il s’agit d’un montant forfaitaire dont les conditions d’obtentions sont exprimées sur la ligne de détail des garanties, à droite de la case « Remboursement total ».

Par exemple, pour une prothèse auditive à 1400 € avec une base de remboursement de 199 €, en bénéficiant des garanties ci dessus, vous percevez le remboursement suivant : 

  • 60% de la base de remboursement par l’Assurance Maladie, soit 119 €
  • 40% de la base de remboursement par la mutuelle, soit 80 €
  • et un complément par la mutuelle de 600 € par oreille

Sur certaines garanties, notamment en entreprise, on peut également rencontrer des forfaits exprimés en pourcentage du PMSS. Pour connaître le montant en vigueur, rendez-vous sur : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale.

 

7 . Le plafond de remboursement

 

Prenons l’exemple d’une prothèse dentaire à 700 €, avec une BR Sécurité Sociale de 107,50 €.

Pour cette garantie, le remboursement total est de 400% de la BR (soit 430 €) et se décompose comme suit :

  • la Sécurité Sociale rembourse 75,25 € (soit 70% de la BR)
  • le remboursement de la part mutuelle est de 354,75 € (soit 330% de la BR), dont :
    • 32,25 € (soit 30% de la BR, aussi appelé “Ticket modérateur”)
    • et 322,50 € (soit 300% de la BR).

Le montant total remboursé par la mutuelle pour une prothèse est donc de 354,75 €.

Attention, la 1e année d’adhésion, vos remboursements de prothèses dentaires ne peuvent pas dépasser 800 €. C’est ce que l’on appelle le “plafond de remboursement”. Seuls les 322,50 € (= la part mutuelle hors Ticket modérateur) seront déduits de cette somme. C’est donc à partir de la 3e prothèse que le plafond sera atteint et votre remboursement réduit.

Ce plafond augmente pendant les quatre années, et il est réinitialisé chaque 1er janvier (il n’est pas cumulable sur l’année suivante).

Si désormais calculer un remboursement de mutuelle n’a plus de secret pour vous, notez qu’il est préférable d’adresser vos devis dentaires et de dépassements d’honoraires (chirurgie) à votre mutuelle. Ainsi, vous êtes certains d’obtenir une simulation conforme à vos garanties.
 

Découvrez aussi notre article Comment (bien) choisir sa complémentaire santé

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