Tiers payant : Tout savoir sur vos remboursements

Vous êtes-vous déjà demandé pourquoi certains praticiens vous faisaient régler tout ou partie des soins, et d’autres rien du tout ? Le tiers payant n’est pas toujours appliqué de la même manière ce qui peut parfois causer des surprises.

Qu’est ce que le Tiers payant ?

Le Tiers payant est un dispositif permettant de ne pas avancer de frais sur les soins médicaux remboursables par l’Assurance Maladie. Lorsque vous bénéficiez du Tiers payant, votre praticien transmet sa facturation à l’organisme qui vous assure pour recevoir le paiement des soins.

A l’origine, le Tiers payant était un service réservé aux personnes en difficultés financières pour les soins onéreux ou répétés (séances hebdomadaires de kinésithérapie par exemple). Au fil du temps le Tiers payant s’est généralisé pour son côté pratique et les complémentaires santé ont progressivement commencé à offrir le Tiers payant à leurs adhérents. Ainsi, il est devenu possible d’obtenir la totale prise en charge de certains soins sans avoir à débourser un centime.

Pour pratiquer le Tiers payant complémentaire, il faut que les soins facturés soient remboursables par l’Assurance Maladie, et que le praticien soit conventionné avec la mutuelle, c’est à dire enregistré comme étant un professionnel de santé inscrit au répertoire ADELI avec des coordonnées postales et bancaires à jour.

Il existe diverses solutions de Tiers payant en fonction des professionnels de santé

  • Les pharmacies transmettent leur facturation auprès d’un concentrateur : ce système permet de facturer en grand nombre (par lot) ;
  • Les transporteurs et fournisseurs d’appareillage médical utilisent la télétransmission NOEMIE : l’information transite par l’Assurance Maladie et peut être transmise à la complémentaire si les deux organismes sont bien connectés via le lien de télétransmission ;
  • Les centres hospitaliers (public) fonctionnent en budget global ;
  • L’essentiel des autres praticiens emploient la DRE : ce système consiste à séparer la gestion du remboursement Sécurité sociale et Mutuelle et confère aux complémentaires la possibilité de rembourser plus rapidement sans nécessité de contrôler l'opération de remboursement de l’Assurance Maladie. 

Tous ces systèmes sont adaptés au fonctionnement de ces professionnels ce qui explique que vous n’ayez pas les mêmes démarches dans un hôpital, dans une clinique, chez un radiologue, ou dans une pharmacie.

Le Tiers payant n’est possible que pour les soins pris en charge par l’Assurance Maladie.
Ainsi, vous devrez systématiquement faire l’avance de frais pour les actes non couverts par la Sécurité sociale tels que les médecines douces. Dans cette situation, il convient de transmettre à la mutuelle votre facture acquittée pour en obtenir le remboursement.

Un médecin peut-il refuser le Tiers payant ?

Oui. Le Tiers payant est un service auquel tout le monde peut prétendre mais qui n’est pas obligatoire. Aucun praticien n’a d’obligation légale de vous dispenser d’une avance de frais à l’exception des cas de Tiers payant obligatoire précisés plus haut.

Un professionnel peut vous refuser le Tiers payant si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant (information visible sur votre attestation de droit de l’Assurance Maladie).

Autre cas, le praticien que vous consultez n’a pas de convention avec votre mutuelle, il ne pourra alors pas pratiquer le Tiers payant (c’est un cas courant lorsqu’on est en vacances dans une autre région)

Le Tiers payant obligatoire

Le Tiers Payant généralisé ou Tiers payant obligatoire concerne les personnes bénéficiaires de la CMU ou de l’ACS (prochainement Complémentaire santé solidaire), ainsi que les personnes victimes d’un accident de travail ou souffrant d’une ALD (affection longue durée). La prise en charge en Tiers payant est alors imposée aux praticiens et englobe très souvent la part Sécurité sociale ainsi que la différence restante entre la valeur du soin, et le remboursement Sécurité sociale (ticket modérateur).

 

Les différents cas d’application du Tiers payant

Afin de mieux comprendre le fonctionnement de vos remboursements, voici les trois situations de remboursements que vous pouvez rencontrer lors de la facturation de vos soins. Tous ces cas excluent les soins non remboursables par l’Assurance Maladie

Nous prendrons l’exemple d’une consultation de médecin généraliste pour illustrer ces différents cas.

1. Le praticien vous demande le règlement de la totalité des frais

Lorsque vous réglez la totalité de vos frais de santé à votre praticien, les informations de facturation sont envoyées directement à la Sécurité sociale par la carte vitale. Il peut arriver que le praticien vous remette une feuille de soin CERFA à adresser directement à votre caisse si celui ci ne peut utiliser la carte vitale. L’Assurance Maladie traite votre remboursement et télétransmet les informations à la mutuelle pour que le complément vous soit versé dans la semaine qui suit.

2. Vous n’avez rien réglé

Si lors de votre dernière visite chez le médecin généraliste vous n’avez rien payé, cela signifie que vous avez bénéficié du Tiers payant intégral.

Votre praticien vous a demandé votre Carte Vitale pour procéder à la télétransmission de sa facturation directement auprès de l’Assurance Maladie et de votre Complémentaire santé.

Prenons l’exemple d’une consultation dentaire à 23 €. La télétransmission envoyée par le médecin distingue alors les 16,90 € de part de la Sécurité sociale et 6,90 € de part de la mutuelle. (La procédure peut différer si la visite a lieu dans un centre dentaire mutualiste)

Si l’utilisation de Carte Vitale n’est pas possible, le praticien opte alors pour une feuille de soins cerfa classique pour facturer la consultation manuellement à la Sécurité sociale qui transmettra l’information à la mutuelle grâce au lien de télétransmission.

3. Vous avez réglé partiellement les actes médicaux

Le professionnel de santé vous demande le règlement de la part mutuelle mais pratique le Tiers-payant Sécurité sociale. Dans ce cas, la mutuelle gère automatiquement les informations transmises par la Sécurité sociale mais peut demander une facture acquittée pour la part mutuelle, en fonction de la précision des informations reçues. Pour cette raison, il est parfois préférable de payer l’intégralité et d’obtenir le paiement automatisé en télétransmission que de régler seulement la part mutuelle.

A lire également : Contrat de mutuelle : comment sont calculés mes remboursements

 

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