Comment identifier les soins non-remboursés par la Sécurité sociale ?

L'Assurance Maladie rembourse une majorité des frais que l'on engage pour des soins. Parfois on est intégralement remboursé, d'autres fois, il s'agit d'une participation plus faible. Mais il arrive aussi qu’un acte médical ne soit pas pris en charge du tout. Comment s’y retrouver ? ADRÉA Mutuelle vous explique.

Les conditions de remboursement d’un soin par l’Assurance Maladie

Reposant essentiellement sur le prélèvement de cotisations obligatoires (auprès des salariés et entreprises), l’Assurance Maladie verse chaque année plusieurs dizaines de milliards d’euros de remboursements de soins. Ce système, reconnu et envié dans le monde entier, nous offre aujourd’hui l’une des meilleures protection sociale qui soit.

Mais quelles sont les règles qui nous permettent d’obtenir un remboursement ?

Pour qu’un soin soit correctement couvert par l’Assurance Maladie, il doit s’inscrire dans le parcours de soin. A défaut, l’Assurance Maladie appliquera une pénalité à votre remboursement. Le parcours de soin consiste à consulter votre médecin traitant avant d’aller vers les autres professionnels, car il est votre premier interlocuteur sur les questions de santé. Il peut vous délivrer une ordonnance pour un examen auprès d’un médecin spécialiste comme le cardiologue ou le dermatologue. 

Il existe néanmoins 4 spécialistes que l’on peut consulter sans passer par le médecin traitant

  • le dentiste, 
  • l’ophtalmologue, 
  • le gynécologue,
  • le psychiatre (avant 25 ans).

Enfin, pour qu’un acte médical soit remboursable par l’Assurance Maladie, il faut que celui-ci soit codifié dans la nomenclature des actes (CCAM) et/ou dispose d’un tarif de convention.

Certains actes peuvent également nécessiter un accord préalable de l’Assurance Maladie. C’est le cas du traitement orthodontique, ou d’un transport médical.

Si ces conditions sont réunies, vos soins seront couverts par votre caisse de Sécurité sociale.

Mais qu’en est il des autres soins ?

Dame présentant sa carte vitale

Quels soins ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale?

Un certain nombre de soins ne sont pas, ou plus, remboursés par l’Assurance Maladie. On distingue deux grands ensembles de soins :

  • Les soins non remboursables ou N.R
  • Les soins hors-nomenclature ou H.N

La codification des actes de santé

Pour bien comprendre le fonctionnement de ces classifications, il est important de noter que tous les soins de santé, ou presque, sont répertoriés dans une nomenclature : la classification commune des acte médicaux (CCAM). Cela signifie que chaque acte médical a une codification qui lui est propre : c’est ce qu’on appelle le code CCAM ou code-acte.

Vous retrouverez généralement ce code CCAM dans le devis de votre praticien (concerne essentiellement les dentistes ou chirurgiens) ; lors d’une simulation de remboursement il peut arriver que la mutuelle demande la précision du code s’il n’est pas indiqué.

Par exemple , dans la nomenclature des actes dentaires, le code d’une prothèse dentaire classique (céramo-métal) est HBLD036. En chirurgie, le code de l’opération de la cataracte (chirurgie de l’œil ) est BFGA001.

Ce code attribue un tarif de convention — ou « base de remboursement » de l’Assurance Maladie — à chaque acte médical.

Pour reprendre l’exemple de la prothèse dentaire HBLD036, la valeur systématiquement attribuée à ce code-acte est 107,50 €. C‘est la raison pour laquelle il est important pour les organismes de santé de connaître le code CCAM de chaque acte dont vous bénéficiez (et le numéro des dents pour le dentaire), puisqu’il impacte directement le calcul de vos devis.

La différence entre les soins NR et les soins HN

On distingue deux types d’actes dans la nomenclature des soins (CCAM) :

  • Les actes remboursables par la Sécurité sociale : avec un code et une base de remboursement comme la prothèse dentaire HBLD036, dont la base est 107.50 €
  • Et les actes non remboursables par la Sécurité sociale (N.R)  : c’est le cas de la pose d’un pilier sur implant codifié HBLD012, un acte sans base de remboursement car non couvert.

Parallèlement aux soins répertoriés à la CCAM, il existe un autre type de soins : 

  • Les soins hors nomenclature (H.N) : ces actes n’ont ni codification, ni base de remboursement, car l’Assurance Maladie refuse de les prendre en charge.

La mutuelle ne peut rembourser que des soins figurant dans la nomenclature CCAM, c’est à dire les actes remboursables et les soins NR.

Dans un devis médical, les soins hors nomenclature sont identifiables grâce à la mention « H.N » et, sauf certaines exceptions (par exemple pour les actes de laboratoire HN, dans certains contrats), ADRÉA Mutuelle ne les prend jamais en charge. 

Pour comprendre le calcul de vos remboursements nous vous recommandons de toujours adresser un devis de votre praticien à la mutuelle. Vous trouverez le calcul détaillé de nos participations en fonction des remboursements de l’Assurance Maladie. 

Les médecines douces

Les médecines douces sont des alternatives naturelles aux traitements pharmaceutiques ayant une approche plus globale de l’individu. L’Assurance Maladie ne participe pas au remboursement des médecines douces, sauf dans les cas suivants :

  • La consultation d’acupuncture peut faire l’objet d’un remboursement par l’Assurance Maladie si elle est pratiquée par un médecin conventionné. Elle est alors remboursée sur la base d’une consultation de généraliste classique.
  • La consultation du pédicure-podologue pourra être prise en charge dans le cas où le patient est atteint de diabète ou d’une affection longue durée (ALD). Selon le niveau de risque de la pathologie, l’Assurance Maladie intervient à hauteur de 60% de la consultation, ou rembourse intégralement 4 à 6 séances par année civile.
  • L’Assurance Maladie a lancé une expérimentation jusqu’en 2020 pour le remboursement de la consultation de psychologue dans quatre départements (Bouches-du-Rhône, Haute-Garonne, Landes, Morbihan) afin de renforcer l’accessibilité à ce type de soin et réduire la consommation de psychotropes, notamment.

Saviez-vous qu’ADREA Mutuelle rembourse les médecines douces grâce à un renfort Bien être et Prévention ? Il vous permet de bénéficier de 3 à 5 séances parmi 15 spécialités dont la sophrologie, l’ostéopathie ou encore le diététicien.

La pharmacie N.R et l’automédication

L’Assurance Maladie rembourse les achats en pharmacie seulement s’ils font l’objet d’une prescription de votre médecin. De ce fait, l’automédication (c’est à dire le fait d’acheter des médicaments sans prescription médicale) n’est pas pris en charge par votre caisse.

Certains organismes, comme ADRÉA Mutuelle, proposent aux salariés assurés par certains contrats d’entreprise de rembourser une liste de quelques produits en automédication.

Pour les particuliers, notre renfort Bien être prévoit le remboursement des frais de pharmacie prescrite non remboursée.

 

Comment savoir si un soin est remboursable par l’Assurance Maladie ?

Il est possible de réduire les mauvaises surprises en adoptant quelques réflexes pour identifier si des soins seront remboursables, ou non, par votre caisse de Sécurité sociale. Voici deux astuces.

Vérifier si le praticien n’utilise pas la carte Vitale

Si vous consultez un professionnel de santé qui ne prend pas la carte Vitale, il est possible que vos soins ne soient pas couverts par l’Assurance Maladie. Nous vous conseillons donc, avant tout rendez-vous chez un praticien que vous n’avez pas l’habitude de consulter, de demander si la visite est prise en charge par l’Assurance Maladie.

Au moment de la consultation, à défaut de vous demander la carte Vitale (imaginons que son terminal soit en panne), le praticien vous remettra un justificatif. S’il ne s’agit pas d’une feuille de soin CERFA, mais juste d’une facture, alors ces soins ne seront pas couverts par l’Assurance Maladie.

Vérifier si le soin a une Base de Remboursement Sécurité sociale (B.R.)

Lorsque l’on envisage des soins dentaires ou chirurgicaux, les praticiens sont amenés à vous remettre des devis ou des factures, précisant les tarifications de chaque soin.

Ces devis renseignent systématiquement une codification (ex. HBLD036 et un montant de remboursement de la Sécurité sociale). Si la case est vide, ou contient la mention « NR », « HN », ou une valeur à 0, alors il y a de grandes chances qu’il s’agisse d’un soin non couvert ! 

Vous pouvez également vérifier la nomenclature des actes médicaux via le site de la CCAM et faire une recherche par code. 

Pour faire face à tous ces soins non remboursables, il est important de trouver une mutuelle qui rembourse bien les actes non couverts par la Sécurité sociale.

N’hésitez pas à consulter nos différentes offres de renforts et surcomplémentaire  !

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